Formulario de registro para guías quirúrgicas de implantes cigomáticos o pterigoideos

Nombre del cirujano / prescriptor

Apellidos del cirujano / prescriptor

Teléfono móvil del cirujano / prescriptor

Email de contacto del cirujano / prescriptor

Número de historial clínico del paciente

Iniciales del paciente

Tratamiento

Dispone de fecha de la cirugía

Si No

Fecha prevista de la cirugía

Número previsto de implantes del tratamiento

Implantes Cigomas

Implantes Pterigoideos

Seleccionar Implantes Pterigoideos

Pilot Full guided + 40 € por implante

Implantes convencionales

Seleccionar Implantes convencionales

Pilot + 30 € por implante Full guided + 40 € por implante

Breve explicación del tratamiento

Otros costes: Guía de corte + 50 €

¿Quiere añadir un modelo de resina fresable con un duplicado de quías para realizar un fresado previo a la cirugía + 195 €?

Sí No

Tipo de servicio

Servicio normal 10 días laborables (Si hay rapidez en la aprobación de la planificación sugerida del tratamiento) Servicio urgente 5 a 6 días laborables (Si hay rapidez en la aprobación de la planificación sugerida del tratamiento + 300 €

Datos envío de las guías

Nombre de la clínica u Hospital

A la atención de

Calle

Número

Población

Código postal

Teléfono de la clínica u hospital

Términos de servicio

Estoy de acuerdo con los términos de servicio.

RGPD Ley de protección de datos

Doy mi consentimiento para que en este sitio web almacene la información enviada para que puedan responder a mi consulta.

TC en formato Dicom (TC helicoidal o CBTC) o doble TC (paciente y guía radiográfica con puntos de guttapercha)

Puede añadir planificación realizada con un software de planificación de implantes (DTX, RealGuide, ImplaStation, etc.).

Formulario de registro para guías quirúrgicas de implantes cigomáticos o pterigoideos

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